Первая помощь и лечение инсульта

Инсульт является третьей по частоте причиной смерти в развитых странах после рака и инфаркта миокарда, а также наиболее частой причиной утраты трудоспособности. Более 85% инсультов – ишемические. Они в основном развиваются из-за закупорки мозговой артерии тромбом. У 20% пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения врачи Юсуповской больницы диагностируют геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг). В клинике неврологии созданы все условия для лечения пациентов с разными видами инсультов:

• палаты европейского уровня комфортности;
• диагностика с помощью современных методов нейровизуализации;
• индивидуальный подход к лечению каждого пациента;
• применение новейших высокоэффективных лекарственных средств, оказывающих минимальное побочное действие.

Тяжёлые случаи инсульта обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Ведущие специалисты в области сосудистой патологии головного мозга коллегиально принимают решение в отношении лечения больных с инсультом. При необходимости пациентов консультируют нейрохирурги клиник-партнёров и проводят малоинвазивные нейрохирургические оперативные вмешательства. Неотложные мероприятия по реанимации мозга при острой цереброваскулярной болезни и общая клиническая оценка неврологических функций проводятся в палате интенсивной терапии.

Первые признаки инсульта

У мужчин и женщин первыми признаками инсульта, которые позволяют острое нарушение мозгового кровообращение, являются:

• головокружение;
• слабость или онемение в конечностях с одной стороны;
• онемение половины лица;
• перекос лица;
• резкое ухудшение зрения;
• потеря способности говорить, ощущение «каши во рту»;
• потеря привычных навыков (письма, чтения).

Результат лечения и эффективность восстановления утраченных функций зависит от времени, которое прошло от начала появления первых симптомов до начала проведения адекватной терапии. По этой причине при появлении первых признаков инсульта необходимо вызвать скорую помощь и оказать пациенту доврачебную медицинскую помощь:

Как избежать инсульта при первых признаках острого нарушения мозгового кровообращения? При появлении первых признаков инсульта у мужчин и женщин им необходимо оказать первую помощь. До приезда врачей следует:

• уложить больного горизонтально, подложив под голову высокие подушки;
• обеспечить доступ свежего воздуха;
• открыть форточку;
• снять тесную одежду.

Что нельзя делать при первых признаках инсульта? До приезда врачей никаких лекарственных препаратов пациенту давать нельзя. Можно измерить артериальное давление, успокоить пациента и при появлении рвоты предотвратить попадание рвотных масс в дыхательные пути, повернув голову на бок.

Симптомы ишемического и геморрагического инсульта

Первые признаки геморрагического инсульта и инфаркта мозга у мужчин и женщин отличаются. Ишемический инсульт (инфаркт мозга) в большинстве случаев развивается в течение нескольких секунд или минут, значительно реже на протяжении часов или дней. Он проявляется двигательными, чувствительными, речевыми и другими очаговыми неврологическими нарушениями, которые характерны для поражения одного из сосудистых бассейнов головного мозга. При инсульте, расположенном в стволе мозга, мозжечке или наличии обширных инфарктов в полушарии головного мозга наблюдается расстройство сознания, рвота и интенсивная головная боль.

Первые симптомы геморрагического инсульта головного мозга следующие:

• головные боли;
• головокружение, нарушение сознания;
• рвота;
• судороги.

При кровоизлиянии в мозг преобладает очаговая симптоматика:

• менингеальные, бульбарные, пирамидные симптомы;
• экстрапирамидная дисфункция;
• расстройства чувствительности;
• парез черепно-мозговых нервов;
• нарушения речи.

У пациентов с геморрагическим инсультом вначале преобладает общемозговая симптоматика, а затем присоединяются очаговые симптомы.

Обследование пациентов с инсультом

При наличии первых симптомов и признаков инсульта или миниинсульта у мужчин и женщин неврологи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациента. Неврологи используют как стандартную компьютерную, так и магнитно-резонансную томографию, но сначала выполняют компьютерную томографию как более быстрое исследование, которое позволяет исключить кровоизлияние в мозг. После выполнения магнитно-резонансной томографии в Юсуповской больнице результаты обоих исследований оценивает врач, который имеет большой опыт диагностики нарушений мозгового кровообращения в острой стадии.

Диффузионно-взвешенная МРТ позволяет врачам клиники неврологии Юсуповской больницы выявить очаговую ишемию головного мозга в самом начале развития, размеры и время возникновения инсульта. Во время исследования врач может увидеть небольшие очаги, включая те, которые располагаются в мозжечке и стволе головного мозга, плохо определяются при стандартной компьютерной томографии мозга. Перфузионно-взвешенная МРТ позволяет неврологам Юсуповской больницы оценить движение крови по сосудам головного мозга, объём ишемии при наличии первых признаков инсульта у мужчин и женщин.

• ангиографию;
• мультиспиральную томографию;
• магнитно-резонансную ангиографию;
• дуплексное сканирование позвоночных и сонных артерий (при первых симптомах инсульта спинного мозга);
• транскраниальную допплерографию церебральных артерий.

Мужчинам и женщинам с первыми признаками инсульта врачи Юсуповской больницы регистрируют электрокардиограмму, позволяющую выявить нарушения ритма, ишемию и другие изменения миокарда. При подозрении на поражение клапанов сердца, кардиомиопатию, аневризму желудочков сердца или внутрисердечный тромб выполняют трансторакальную электрокардиографию.

Лечение инсульта

В Юсуповской больнице врачи индивидуально подходят к лечению каждого пациента. Базисную терапию начинают с организации ухода. Медицинский персонал проводит профилактику пролежней, застойной пневмонии, ранних нарушений подвижности в суставах.

После восстановления жизненно важных функций реабилитологи начинают выполнять пассивные движения в суставах. Медицинские сёстры очищают пациенту верхние дыхательные пути от слизи, проводят дыхательную гимнастику. При упорной рвоте вводят в желудок назогастральный зонд. Если у пациента нарушено глотание, ему обеспечивают поступление в организм питательных веществ путём внутривенного капельного введения специальных смесей.

Неврологи Юсуповской больницы индивидуально подходят к лечению каждого пациента с инсультом, применяют наиболее эффективные лекарственные препараты, немедикаментозные средства. Их назначают строго по показаниям с участием кардиологов, реаниматологов и нейрохирургов. При артериальной гипертензии применяют антигипертензивные препараты.

Для регуляции водно-солевого обмена под контролем рН-метрии, уровня электролитов, осмолярности мочи и крови, биохимического анализа крови проводят инфузионную терапию. При наличии отёка мозга и в целях профилактики повышения внутричерепного давления используют осмотические диуретики и глюкокортикоиды. Антикоагулянты назначают при отсутствии обострения язвенной болезни, геморрагического диатеза, тяжёлых поражений печени и почек. Во время проведения антикоагулянтной терапии контролируют состояние свёртывающей и противосвёртывающей систем.

Врачи Юсуповской больницы назначают пациентам с инсультом антиагреганты, сосудистые препараты нейропротекторы. Для растворения тромбов и восстановления кровотока по артериям головного мозга используют тромболитические средства. Тромболизис неврологи Юсуповской больницы проводят наиболее эффективным на сегодняшний день препаратом – рекомбинантным тканевым активатором плазминогена.

При геморрагическом инсульте проводят терапию, обеспечивающую жизненно важные функции организма. Нейрохирурги выполняют малоинвазивные операции.

Реабилитация после инсульта в Юсуповской больнице

В настоящее время выделяют 4 этапа постинсультного периода:

• острый – первые 3-4 недели;
• ранний восстановительный – первые 6 месяцев;
• поздний восстановительный – 6 месяцев до 1 года;
• резидуальный период – более 1 года.

В раннем восстановительном периоде выделяют 2 временных интервала:

• первый – до 3 месяцев, когда происходит восстановление объема движений и силы в парализованных конечностях и заканчивается формирование постинсультной кисты;
• второй – от 3 до 6 месяцев, когда продолжается восстановление утраченных двигательных навыков.

Реабилитацией пациентов после инсульта в Юсуповской больнице занимается команда специалистов, в состав которой входят неврологи, кардиологи и терапевты, реабилитологи, психологи, логопеды. Они рано начинают реабилитационные мероприятия. Это – предотвращает развитие осложнений острого периода инсульта, которые обусловлены неподвижностью и уменьшением объёма движений суставов, патологических двигательных стереотипов, телеграфного стиля речи и жаргонафазии, при которой речь пациента становится непонятной ни ему, ни окружающим;

Первый этап реабилитации начинается в клинике неврологии Юсуповской больницы, куда больного доставляет скорая помощь. II этап реабилитации осуществляется в отделении нейрореабилитации, а третий этап проходит под наблюдением врачей амбулаторно-поликлинического отделения. В реабилитационном процессе участвуют различные специалисты, которые объединены в бригаду, принимающую коллегиальное решение.

Врачи составляют индивидуальные программы реабилитации с учётом степени выраженности неврологического дефицита, этапа реабилитации, степени нарушения функций, возраста пациента. Специалисты по бытовой реабилитации, кинезитерапии, логопеды-афазиологи объясняют ухаживающим за больным родственникам или сиделкам цели и методики занятия, разъясняют необходимость дополнительных занятий во второй половине дня. В обучении навыкам самообслуживания, создании условий для различных занятий привлечении пациента к посильной работе по дому большая роль отводится семье.

Реабилитологи Юсуповской больницы при отсутствии у пациентов противопоказаний в первые часы пребывания пациента в клинике неврологии начинают проводить реабилитационные мероприятия:

• лечение положением (антиспастические укладки конечностей);
• пассивные упражнения;
• избирательный массаж.

Проведение о ранней реабилитации положительно влияет на динамику восстановления нарушенных функций, способствует снижению уровня инвалидизации, снижает летальность, уменьшает частоту и выраженность осложнений и побочных явлений. Когда показатели работы сердечно-сосудистой системы стабилизируются, пациента переводят в вертикальное положение. Для этого реабилитологи Юсуповской больницы используют вертикализаторы.

При наличии средних и мини инсультов, небольших ограниченных гематом, пациентов активизируют на пятые сутки инсульта. Параллельно проводят активную лечебную гимнастику для восстановления движений в парализованных конечностях, электростимуляцию нервно-мышечного аппарата, обучают пациентов ходьбе и элементам самообслуживания. Специалисты по биологической обратной связи широко применяют метод биоуправления по электромиограмме.

Для подавления непроизвольных содружественных движений помимо их сознательного подавления широко используют ортопедическую фиксацию и специальные противосодружественные пассивные и пассивно-активные движения. Пациента сначала учат ходить вдоль шведской стенки, затем с помощью четырехножной опоры и обычной палки. Со временем он может начать перемещаться самостоятельно.

Для уменьшения спастичности мышц врачи клиники реабилитации используют физиотерапевтические методы лечения:

• парафиновые и озокеритовые аппликации;
• криотерапию;
• вихревые ванны для рук.
• реабилитация пациентов с речевыми нарушениями

Речевая реабилитация продолжается до 2-3 лет. На раннем этапе применяют специальные «растормаживающие» и стимулирующие методики восстановительного обучения. Сначала пациента учат понимать отдельные слова и ситуативную речь, затем сложные фразы. Параллельно он учится понимать письменную речь. Для восстановления собственной речи пациента учат называть отдельные предметы и действия с использованием картинок, повторения за логопедом отдельных звуков и слов, составление предложений и фраз. На следующем этапе реабилитации переходят к диалогу. Конечным этапом восстановления речевой функции является пересказ прочитанного текста, составление рассказов.

Когнитивные нарушения после проявляются нарушением памяти, внимания, способности узнавать предметы по чувственным восприятиям, выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия, снижением интеллекта.

Для коррекции когнитивных нарушений после инсульта неврологи в Юсуповской больнице широко применяют метаболические и нейропротекторные средства, лекарства, воздействующие на нейротрансмиттерные системы, препараты, корригирующие когнитивные, эмоционально-волевые и другие психические нарушения. Для реабилитации пациентов после инсульта кинезитерапевты используют современные виды массажа, лечебную физкультуру, кинезиотейпирование, методики мануальной терапии и физиотерапевтические методы лечения. Записаться на приём к реабилитологу можно по телефону Юсуповской больницы.

После инсульта: Почему пациент и его родственники не должны сдаваться

Читайте также

Сосудистая катастрофа в головном мозге у всех называется одинаково — «инсульт», хотя и само нарушение мозгового кровообращения и тяжесть его последствий — разные. Но даже когда человек полностью обездвижен, нельзя отчаиваться, считает Ольга Ганенко, заведующая отделением реабилитации лечебно-реабилитационного комплекса СЗФМИЦ им. Алмазова.

— Ольга Сергеевна, почему не существует универсального метода восстановления после инсульта?

— Потому что инсульт возникает в результате критического снижения или отсутствия кровоснабжения участка мозга, или в случае разрыва сосуда, осуществляющего кровоснабжение головного мозга, с образованием кровоизлияния. В зависимости от этого будет различная клиническая картина, а в последствии и скорость восстановления пациента. Когда в результате инсульта развивается парез (паралич), он может проявляться по-разному: как монопарез ( обездвижена или снижена сила одной конечности), гемипарез (пострадала одна половина тела — рука и нога), парапарез (пострадали или руки, или ноги)… Причем двигательный дефицит может быть как с полным отсутствием силы мышц рук или ног, так и с ограничением возможности движения — степень выраженности пареза оценивается в баллах — от легкой до глубокой, или до полного обездвиживания — так называемой плегии. То есть человек может быть лишен возможности двигать пораженными рукой/ногой совсем или движения ими могут быть ограниченными.

Задумайтесь, мы в жизни все делаем как-бы «автоматически», не думая о самом движении — протягиваем руку за чашкой чая, сгибаем ногу, поднимаясь по лестнице, и т.д. А сосудистая катастрофа приводит к тому, что сделать это никак не получается — вдруг не можешь взять вилку и удержать ее в руке, лежа в постели, не можешь повернуться на бок или присесть. Иногда даже сильные люди, в такой ситуации впадают в депрессию. Вот тогда, как мне кажется, все зависит от помощи родственников и эффективной работы медиков: очень важно, чтобы человек, с которым случилась такая беда, понял, что несмотря на случившееся, восстановление возможно, результат есть или будет, даже если сначала он малозаметный. Тогда пациент будет понимать, что не все потеряно, поверит, что рано или поздно он встанет на ноги. И мой профессиональный опыт говорит о том, что если с пациентом заниматься, всегда есть прогресс и улучшение. Ни в какой ситуации нельзя сдаваться и отчаиваться.

— Когда человек должен начинать работать над собой, если на больничной койке он обездвижен?

— Мероприятия по физической реабилитации таких пациентов — от классической лечебной гимнастики до элементов эрготерапии начинаются уже в стационаре. В зависимости от глубины пареза, нарушения сознания и от активности пациента в процессе восстановления (сам он делает упражнения или с ним занимаются реабилитологи, родственники) нарабатываются определенные навыки и важно их усвоить, чтобы вместе с родственниками продолжать эти занятия дома.

На больничной койке для обездвиженного пациента частью реабилитационного процесса является его правильная укладка и лечения положением, вертикализация (приподнимание — сначала в полусидячее положение, со временем — в сидячее), пассивные движения паретичными ногами и руками параллельно и в сочетании с движениями здоровых рук и ног — об их тренировке тоже нельзя забывать, потому что в результате заболевания им предстоит выдерживать возросшую нагрузку. Это базовые действия, к которым уже позднее добавляют аппаратные методики, робототехнику, механотерапию.

При этом даже на начальном этапе реабилитации нельзя забывать, что у человека к моменту возникновения инсульта уже могут быть и другие проблемы со здоровьем, например, болезни сердца, гипертония, выраженные в той или иной степени заболевания суставов и позвоночника. Учитывая всё в комплексе, нагрузки надо вводить посильные, с учетом сопутствующей патологии.

Когда пациент самостоятельно справляется с поворотами в постели, надо его научить присаживаться, сидеть, а затем вставать… Простые, казалось бы, действия для обычного человека, но для перенесшего инсульт и долгое время лишенного движения неправильный подъем может вызвать головокружение, снижение артериального давления. Поэтому, сначала вертикализация выполняется с помощью специалиста по реабилитации, затем этому обучают родственников, а после, уже самостоятельно, пациент выполняет весь алгоритм: повернулся — сел — встал — сделал первый шаг. И все это — не резко, через определенные паузы.

Хотелось бы, чтобы овладевание этими методическими приемами произошло еще в клинике, с помощью инструкторов по лечебной физкультуре. Но если поражения головного мозга очень глубокие, то велика вероятность того, что сесть и встать самостоятельно пациент сможет позднее, уже дома.

— Пациент оказывается в домашней обстановке и не понимает — что дальше?

— На самом деле и пациент, и его близкие за период пребывания в больнице уже адаптированы к той ситуации, в которой оказались, и в основном, понимают необходимость действий, что они выполняли со специалистами по ЛФК. Однако по возвращении домой — из стационара или отделения восстановительного лечения, следует обратиться к врачу своей поликлиники. Во многих поликлиниках существуют отделения восстановительного лечения, организованы мультидисциплинарные бригады, которые в своем составе имеют неврологов, врачей ЛФК, инструкторов по ЛФК, логопедов. Они посещают пациента на дому: врач оценивает состояние, возможности восстановления и составляет реабилитационную программу, выполнять мероприятия по физической реабилитации которой будет инструктор ЛФК. Врач ЛФК контролирует эту работу и дает рекомендации пациенту или родственникам — по самостоятельной работе для достижения поставленных задач. Каждый конкретный случай диктует подход и сроки применения тех или иных занятий ЛФК, определяет перспективу — результат, которого мы можем и должны достичь.

— Если, в лучшем случае, у сотрудников поликлиник есть возможность посещать пациента раз в неделю, какой прок от таких занятий?

— Занятия с периодичностью один раз в неделю для восстановления утраченных функций малоэффективны. И даже однократные ежедневные занятия лечебной гимнастикой с инструктором не дадут результата, если пациент продолжит лежать в одной позе в течение всего дня.

Если уж случилась такая беда, пациент и особенно его родственники должны быть в постоянной готовности к выполнению рекомендаций специалистов многократно, в течение дня. Это и укладки пациента («лечение положением»), и повороты, а так же надлежащий уход и обработка определенных участков тела, чтобы не допустить образования пролежней, и все предписанные мероприятия по активизации и восстановлению двигательных функций.

Да, это тяжелый постоянный труд, но если от него отказаться, ситуация усугубится —при нарушенном кровообращении велика вероятность застойных явлений, тромбообразования, дальнейшего ослабевания мышц и развития тугоподвижности в суставах.

— Пациент начал вставать, но двигаться не может.

— Как только пациент смог сесть и сидеть, удерживая позу, тренируем дальше — возвращаем ощущение утраченного баланса с опорой на ноги, готовим к вставанию и ходьбе. То есть мы пытаемся адаптировать человека к тому, что сохранилось, и научить заново ходить. Когда нам это удается — это уже большая победа, в быту человек сможет быть более самостоятельным.

— Человек научился ходить самостоятельно. Но делает это по-прежнему с трудом, а кисти спастичны до такой степени, что рука превращается в «крюк». За рубежом и настолько пострадавшим от сосудистой катастрофы удобно жить дома. Потому что вместе со специалистами по восстановительной медицине с ними работают эрготерапевты.

— Эрготерапия в Европе — отдельное направление парамедицины, эрготерапевты работают параллельно с реабилитологами, в том числе на дому. Эрготерапевт, по сути, помогает адаптировать под конкретного пациента окружающую обстановку и быт, чтобы не снижалось его качество жизни. У нас пока такие специалисты — редкость, и родственники, зачастую, по своему разумению приспосабливают квартиру под нужды пострадавшего человека. А ведь это тоже очень важно: с какой стороны кровати следует смонтировать перила, чтобы было удобнее вставать, или где установить поручни, чтобы передвигаться по квартире с минимальным риском травмы и падений на пути от комнаты до санузла и т.д. Или например, если функция рук, нарушена настолько, что пациент не может ими самостоятельно захватить что-либо и удержать — в интернете можно найти адаптированные для таких состояний предметы быта: от ложки-вилки со специальными ручками для удобного захвата до приспособлений для надевания носков, застегивания пуговиц, накладок на дверные ручки и ключи и т. д..

— Если создадим условия, при которых ему все удобно, продолжится ли восстановление? И как человек заметит, что уже может справляться, не используя вспомогательные приспособления?

— Пациент должен продолжать заниматься, выполнять ежедневно все необходимые упражнения. И обязательно поймет, в какой момент сумеет обойтись без вилки со специальной ручкой или без приспособления для чтения книги. Не сомневайтесь, он сам их отложит с большим удовольствием.

— Неврологи говорят, что восстановление после инсульта в той или иной степени длится около двух лет. А если за это время восстановиться на 100% пациент так и не смог?

— Главное — не сдаваться ни на каком этапе и использовать все: домашние тренировки, занятия в центре восстановительного лечения и медицинской реабилитации по месту жительства, санаторий. Это должно быть постоянное систематизированное распланированное действие. И рассчитывать его надо надолго. Кто-то восстанавливается быстрее, кто-то медленнее, кто-то не восстановится никогда, но ему надо жить дальше . Как? Это зависит от всех участников процесса.

И через два года человек не может просто так выпасть из внимания, кого-то надо периодически госпитализировать, чтобы под контролем специалистов он смог улучшить свое самочувствие и это тоже должно подтолкнуть его к дальнейшему восстановлению. Да, с экономической точки зрения курс лечения в стационаре для пациента, реабилитационные возможности которого исчерпаны, кажется нерациональным, потому что видимых улучшений уже может и не быть, и человек уже начал адаптироваться к тому двигательному дефициту, с которым ему предстоит жить. Но мы все равно должны пытаться развить все, что ещё возможно или поддержать то, что сохранилось. Сроки восстановления и качество жизни так же зависят от хорошего ухода, внимания и поддержки.